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Parliamo di Legionella

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La scorsa estate è tornato d’attualità l’argomento Legionella. Si è ripreso quindi il tam-tam mediatico e la caccia all’untore facendo un gran clamore ma forse sfruttando un po’ in senso opportunistico l’evento che ha comunque causato infezioni e in alcuni casi la morte del paziente. Vediamo di fare un po’ di chiarezza

A cura di D. Groni (Redazione Ascca News)

Cosa sono le “legionelle”

Le legionelle sono batteri gram-negativi, parassiti delle amebe (che facilitano la loro crescita in abbinamento a L-cisteina e ferro), presenti in ambienti acquatici naturali di acque dolci e salmastre isolate, in ambienti umidi, nell’acqua piovana e negli ambienti tecnici quali: torri evaporative, unità di trattamento aria, piscine, docce e impianti di distribuzione acqua fredda e calda sanitaria.
L’infezione causata dalle legionelle, comunemente chiamata legionellosi, causa febbre di Pontiac, malattia dei legionari e ulteriori manifestazioni meno frequenti e comuni. La forma più grave di infezione è sicuramente la malattia dei legionari, riscontrata nella seconda metà degli anni ’70 tra i partecipanti ad una convention di legionari americani a Filadelfia. In quel caso specifico la specie isolata fu la Legionella pneumophila. L’infezione da Legionella si manifesta per lo più con forme più o meno gravi di polmonite dopo 2-10 giorni di incubazione a seguito di inalazione di aerosol di umidificazione o nebulizzazione infetto. Le varie specie di Legionella vengono isolate tramite esame colturale e la diagnosi è effettuata con metodo sierologico o tramite rilievo dell’antigene nell’urina. Soggetti fumatori di età avanzata immunodepressi o sottoposti ad interventi chirurgici sono particolarmente esposti e sensibili al batterio.

La regolamentazione normativa

Il 7 maggio 2015 è stato approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano il documento “Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” che riunisce, aggiorna e integra in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali e normative, sostituendole integralmente. L’elaborazione del documento si è basata sulle conoscenze presenti nella letteratura scientifica internazionale e ha tratto spunto anche da quanto riportato nelle linee guida prodotte a livello internazionale (WHO), europeo (EWGLI) e nazionale/regionale (Regione Emilia-Romagna).
All’interno del documento delle linee guida è possibile rilevare quali siano le misure di controllo e prevenzione mediante pratiche applicabili in impianti di trattamento aria (riscaldamento, ventilazione, condizionamento ed umidificazione) nonché in circuiti di acqua sanitaria i cui sistemi di trattamento possono essere amplificatori della diffusione di sostanze aerodisperse e quindi potenzialmente di legionelle (comunemente, i generatori di aerosol impiegati nei processi di trattamento aria e distribuzione acqua quali: torri di raffreddamento, condensatori evaporativi, diffusori delle docce, aeratori dei rubinetti, nebulizzatori ed evaporatori sono componenti che necessitano di continui controlli e manutenzioni puntuali).
Originariamente l’attribuzione ai casi di legionellosi e l’attenzione dei media ricade su sostanze aerodisperse contenenti batteri provenienti da torri di raffreddamento o condensatori evaporativi accompagnati da sezioni di umidificazione e unità di trattamento aria (UTA). In realtà anche le reti di distribuzione idrica, gli apparecchi sanitari, le attrezzature per ossigenoterapia e gli umidificatori a ultrasuoni non sono sicuramente immuni né tantomeno apparati da dimenticare nel novero dei sistemi da mantenere secondo programmi stringenti di manutenzione preventiva programmata.
La temperatura, il pH e la presenza di altri microorganismi nell’acqua potenzialmente infetta sono alcuni dei principali parametri di cui tener conto nel programma di verifica e controllo. Le legionelle inoltre gradiscono l’aria umida (umidità relativa superiore al 65%), la temperatura non eccessivamente alta e la radiazione solare non elevata.

Procedure di controllo

In fase di progettazione, installazione e funzionamento degli impianti è indispensabile attuare procedure di controllo della moltiplicazione e diffusione della Legionella. Nonostante non esistano misure che riescano a garantire un ambiente privo del batterio, sono sicuramente efficaci a livello di diminuzione del rischio di inquinamento batterico grave.
Il protocollo di controllo del rischio di contaminazione da Legionella richiede un’attenta valutazione del rischio analizzando, nel dettaglio, la struttura e gli impianti in essa contenuti in modo tale da avere ben presente quali possano essere condizioni di presenza effettiva o potenziale del batterio e quindi la possibilità di contrarre l’infezione da parte dei soggetti che popolano la struttura. La valutazione del rischio e il piano di controllo che ne deriva devono essere messi a conoscenza del gestore della struttura o del preposto che a sua volta, in concerto con il personale incaricato della sicurezza, informeranno le persone coinvolte nel piano di
controllo e prevenzione della legionellosi.
Un gruppo di lavoro interdisciplinare dovrà identificare e valutare tutte le misure e le procedure di rimozione o contenimento delle criticità. Gli interventi manutentivi o preventivi devono essere discussi e inseriti nel piano strategico di interazione dei componenti del sistema di trattamento aria e acqua stilato per la struttura. I soggetti interessati (personale esposto, manutentori e controllori) dovranno essere soggetto di informazione, formazione e sensibilizzazione strutturata e verificata.
A livello impiantistico è assolutamente indispensabile evitare l’installazione di tratti di tubatura dell’acqua con terminali ciechi o senza circolazione costante di acqua. È altresì richiesto di applicare ogni pratica che prevenga la formazione di ristagni di acqua, effettuare pulizie periodiche degli impianti aria e acqua (riducendo così la possibilità di formazione di microambienti di proliferazione biologica di microorganismi nei sedimenti dei serbatoi d’acqua, nei bacini di raffreddamento, tra i separatori di gocce montati a valle delle sezioni di umidificazione e la verifica puntuale della presenza di gocce d’acqua sulla superficie dei filtri aria). Occorre tenere in considerazione che gocce con diametro inferiore a 5micron sono più facilmente inalabili e raggiungono le basse vie respiratorie.
La proliferazione batterica è più probabile in acque la cui temperatura sia compresa tra i 25 e i 55°C. L’utilizzo di opportuni biocidi inibisce la proliferazione di alghe, protozoi e altri batteri che costituiscono la base alimentare delle legionelle. A tal scopo risulta indispensabile un opportuno trattamento delle acque sanitarie e di processo in modo da prevenire la corrosione delle condotte e la formazione di biofilm che potrebbe contenere legionelle.
La presenza di batteri della Legionella negli impianti idrici è, a seconda del grado di contaminazione, indice di bontà delle azioni di prevenzione e controllo. Se negli impianti la presenza di legionelle è contenuto nel range 0-100 UFC/litro è sufficiente verificare periodicamente che le indicazioni tecniche di prevenzione e controllo siano rispettate. In caso di concentrazioni maggiori (fino a 1.000 UFC/litro) e nel caso in cui non sia stata riscontrata malattia in soggetti esposti, è richiesta la verifica di effettiva esecuzione della valutazione del rischio e della reale applicazione delle misure di controllo elencate nelle linee guida. Differente è  l’approccio in caso di infezione del personale: in tal caso oltre alle opportune e già citate verifiche procedurali è indispensabile procedere alla disinfezione dell’impianto mediante trattamenti biocidi opportuni (tipicamente: disinfezione termica, monoclorammina, perossido d’idrogeno e ioni argento, biossido di cloro o acido peracetico).
Se la concentrazione di Legionella dovesse essere superiore alle 1.000 UFC/litro e fino a 10.000 UFC/litro e in caso di malattia di soggetti esposti, oltre alle pratiche di disinfezione si renderebbe necessario un ricampionamento delle acque nei punti di prelievo risultati già positivi e una profonda revisione delle pratiche di controllo e prevenzione; bisognerebbe inoltre verificare che siano in atto le misure di controllo elencate nelle Linee Guida, sottoporre a revisione la specifica valutazione del rischio e effettuare una disinfezione dell’impianto.
Se la presenza di una concentrazione di legionelle dovesse essere superiore a 10.000 UFC/litro, sia in presenza sia in assenza di casi, l’impianto deve essere sottoposto a disinfezione (sostituendo i terminali di erogazione risultati positivi) e a una revisione della valutazione del rischio. L’impianto idrico deve essere ricampionato secondo il piano di autocontrollo.

Come valutare il rischio legionellosi

Alcuni ambienti professionali sono particolarmente a rischio ma risulterebbe complesso elencare tutte le attività lavorative che possono presentare un rischio di infezione da legionelle e le statistiche che risultano scarse e incomplete, non permettono di stimare la reale frequenza della patologia. Il D.Lgs. 81/08 e successive modifiche, considera il rischio derivante da Legionella, nel suo Titolo X (Esposizione ad agenti biologici). All’allegato XLVI sia la Legionella pneumophila sia le rimanenti specie di legionelle patogene per l’uomo (Legionella spp.) sono classificate quali agente biologico del gruppo 2 ossia, come definito all’art. 268 (Classificazione degli agenti biologici) “un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche”. Pertanto, sulla base di quanto definito all’Art. 271, il Datore di Lavoro ha l’obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di sua responsabilità e, di conseguenza, deve:

  • effettuare la valutazione del rischio legionellosi, tenendo conto di tutte le informazioni disponibili sulle caratteristiche dell’agente biologico e sulle modalità lavorative che possano determinarne l’esposizione;
  • adottare misure protettive e preventive in relazione al rischio valutato;
  • revisionare la valutazione del rischio legionellosi in occasione di modifiche significative dell’attività lavorativa o degli impianti idrici od aeraulici o qualora siano passati tre anni dall’ultima redazione (fanno eccezione quelle tipologie di strutture per cui è richiesto un più frequente aggiornamento della valutazione del rischio: strutture sanitarie, termali);
  • se la valutazione mette in evidenza un rischio per la salute o la sicurezza dei lavoratori, adottare misure tecniche, organizzative, procedurali e igieniche idonee, al fine di minimizzare il rischio relativo;
  • adottare misure specifiche per le strutture sanitarie e veterinarie, per i laboratori e per i processi industriali;
  • adottare specifiche misure per l’emergenza, in caso di incidenti che possono provocare la dispersione nell’ambiente dell’agente biologico; adottare misure idonee affinché i lavoratori e/o i loro rappresentanti ricevano una formazione sufficientemente adeguata.

Per l’adozione delle misure protettive, preventive, tecniche, organizzative, procedurali e igieniche idonee, si deve fare riferimento a quanto definito nelle Linee guida.
Anche in conformità a questa considerazione ciascun Datore di lavoro, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 81/08 e ss.mm.ii. ha l’obbligo di considerare che il rischio di legionellosi può riguardare sia i propri lavoratori sia coloro che frequentano ciascun sito di sua responsabilità e, pertanto, si ribadisce l’obbligo di effettuare una valutazione del rischio (revisionandola almeno ogni 3 anni, salvo disposizioni più restrittive), così da mettere in atto tutte le misure di prevenzione e controllo descritte nei paragrafi precedenti, non solamente in risposta ad un caso di legionellosi, ma prima che questo si verifichi, quale prevenzione del rischio.

Conclusioni

Gli impianti tecnologici di trattamento aria e acqua richiedono attenzioni che vanno al di là dei concetti di qualità da applicare nel processo produttivo ma devono essere parte integrante di una politica di sostenibilità e valutazione del rischio applicato ai soggetti direttamente implicati nel processo e come già opportunamente verificato dagli Organi Competenti, anche l’industria che valuta il possibile impatto sugli ambienti che contornano l’industria a livello di collocazione geografica deve farsi portatrice di valori di integrazione e rispetto reciproco.

Bibliografia
World Health Organization. Epidemiology, prevention and control of legionellosis: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization.
Castellani Pastoris M. Legionellosi: una malattia di rilievo ancora sottovalutata. L'Igiene Moderna
Castellani Pastoris M., Benedetti P. Legionella e legionellosi. Istituto Superiore di Sanità e Assessorato alla Sanità Regione Campania
De Santoli L, Fracastoro GV. Qualità dell’Aria negli Ambienti Interni – Soluzioni e Strategie, AICARR
EcoConsult srl - Ricerca Legionella in acqua sanitaria da rete idrica

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Pubblicato in Ascca News 4/2018

Ultima modifica il Lunedì, 17 Dicembre 2018 14:20
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